自費診療費の精算・還付 
未納診療費のお支払い
各種医療費助成申請書(社会保険・県外の方)
普通診断書の発行
受診証明書の発行
医療費領収証明書の発行
労働災害(様式7-1)・通勤災害(様式16-5)
レセプト(診療報酬明細書)の交付
医療給付申請書・学校医療等の書類
その他診断書の発行
自賠責関係(保険会社の方へ)
保険金支払いに係る調査面談(保険会社の方へ)

健康保険証をお持ちにならずに受診され,診療費10割全額のご負担(自費診療)をいただいた方は,健康保険証を後日お持ちいただくことにより,保険診療分となる差額の還付が受けられます。

 自費診療の場合は,会計窓口で下記の書類をお渡しいたします。

 (1) 還付請求書兼領収書  (2) 全額負担の領収書 

  

   1.必要書類・持参物について
      (1) 健康保険証
        … 診療日において保険資格を有する健康保険証になります。

      (2) 還付請求書兼領収書 
        … 受診された方の住所・氏名(計2箇所)記入と認印(計3箇所)の押印をしてください。
        … 月日や金額などは記入しないでください。(誤りがあると書き直しになる場合があるため)

      (3) 領収書
        … そのままお持ちください。

      (4) 印鑑(認印)
        … 押し忘れ,印章が不鮮明,訂正箇所がある場合などに必要となります。

      (5) 各種医療費受給者証(該当者のみ)
        … 乳幼児医療費受給者証・老人医療費受給者証・生活保護費支給票(医療券)など。
        … 社会保険の方は,別途申請書も必要になります。

   2.手続き方法について

     (1) 窓口にて精算である旨を申し出て,必要書類を係員にお渡しください。

     (2) 計算処理の間,しばらくお待ちください。
        … 患者さんが多い場合は処理にお時間をいただく場合がございます。

   3.遠方の方など郵送(銀行振込)にて精算手続きを希望される場合は、ご相談ください。


 受診されたときに持ち合わせのお金が無く,診療費のお支払いができなかった場合は,原則として翌日までにお支払いいただくようになております。

 診療を受け,会計の際に未納分が生じますと,「診療費(未納)請求書」をお渡しいたしますので,速やかにお納めいただきまようお願いいたします。

 なお,お支払いは,診療所受付時間内(午後7時〜11時)にお願いいたします。。

☆注意点

お支払いいただけなかった場合は,未納通知書または督促状が送付されます。


 社会保険の方においては,各自治体から受給している各種医療費の申請書が必要となります。受診する際に提出できなかった場合は,必要事項をもれなく,間違いなくご記入の上,お早めに郵送またはお持ちください。

 また,県外の方においては,医療機関の証明印などが必要になる場合がありますので,その際はお申し込みが必要となります。

 直接窓口に来られない場合などは,電話でご連絡ください。(午後7時〜11時 TEL:0263-38-0622)


受診された際に,どのような診断をされていたかを証明する書類です。
内容は,受診日・診断名になります。診断証明書は,カルテの内容に基づき発行されます。
発行手数料は2,050円(税込)です。

 お申込みは,診療窓口(診療受付時間内)で受け付けます。


受診したことを証明する書類です。内容は,受診日・受診日数及び備考になります。
発行手数料は510円(税込)です。

 お申込みは,窓口(診療受付時間内)において受け付けます。


 領収証を紛失され,何らかの手続き等に必要となった場合は領収証明書を発行します。
 発行手数料は510円(税込)です。

 お申込みは,窓口(診療受付時間内)において受け付けます。


 労災や通勤災害で受診した場合に必要になる書類です。事業主の方が記入する部分を完了した後にお持ちください。

 お申込みは,窓口(診療受付時間内)において受け付けます。
 書類は労働基準監督署あてに直接送付することはいたしません。
 各書類の「記入の仕方」等については、労働基準監督署にお問い合わせください。


 自費診療などで受診し,後日にお住まいの各自治体において医療給付や各種医療費受給などの手続きをする上で必要な場合に発行いたします。

 お申込みは,窓口(診療受付時間内)において受け付けます。


共済組合などから医療費の給付等を受ける場合や児童・生徒が,学校内などにおいてケガ等をされた場合になど必要になる書類です。取り扱う団体や教育委員会によって書類名や内容が異なりますので、お確かめください。

 お申込みは,窓口(診療受付時間内)において受け付けます。


 患者さんが任意で加入されている生命・傷害保険などの保険金給付等に必要になる場合があります。窓口(診療受付時間内)までお問い合わせください。


 交通事故に起因する傷害の保険請求などに必要となる診断書及び明細書(有料)のお申し込みについては,患者さんの同意書をお持ちになり,窓口(診療受付時間内)においてお願いいたします。書類作成には都合上数日を要しますのでご了承ください。


 各種保険金の支払いに係る,医師との調査面談(有料)については,患者さんの同意書をお持ちになり,窓口(診療受付時間内)において手続きをお願いいたします。面談の実施日時については,医師の都合を確認した上で後日お知らせいたします。