TVM-Net朝日村サービス　申請フォーム
１．お客様のご登録情報を入力してください。(必須）
　申請日 年月日
　お客様の情報を入力してください。 (半角７桁）
　お名前（ご登録者名）
　ご住所 朝日村　　　　　　
　お電話番号 ご連絡先
　ご利用中のケーブルモデムナンバー
 （半角12桁）
（ケーブルモデムに貼付のバーコードの12桁の番号です）
２．ご希望の項目を選択（クリック）してください。
●Ａ　サービス内容の変更を希望する
●Ｂ　サービスの解約を希望する
●Ｃ　サービスの休止・.再開を希望する
●Ａ　サービス内容の変更
サービス内容の変更を希望する
変更希望月 　　 年月から変更する
コース変更内容 サービスコースの変更　
月額料金1.5Ｍ　2,500円　8Ｍ3,000円　アドバンス（30Ｍ）4,515円		 現在コースをに変更
アドバンス（30Ｍ）コースをご希望で、現在ご利用のケーブルモデムがフジクラ製のモデムの方はモデムの交換が必要になるます。
右にチェックを入れてください。後日弊社で交換に伺います。		 フジクラ製モデム
　オプション変更 メールアカウント　
月額料金　1アカウント　250円　4個まで追加可能		 申込数
削除を希望するアカウント名
ＰＣセキュリティサービス
月額料金　1アカウント　315円　		 申込数
ホームページ容量

月額料金10MB毎　1,000円　190ＭＢまで追加可能

 申込数
ＩＰアドレス（ＰＣ）
月額料金 1個　1,000円　		 申込数
固定グローバルアドレス（１個のみ）
月額料金 　2,000円　		 申込数
備　　　　考
　ご　注　意 サービス変更の場合の設定変更日は以下の通りです。
毎月15日までの受付分 ⇒当月16日
毎月16日〜27月までの受付分 ⇒当月28日

月額利用料が安くなるサービス変更 ⇒翌月1日
（例:８Ｍコースから1.5Ｍコースへの変更）

設定変更予定日が日・祝日の場合は、翌営業日となります。なお、課金は翌月から変更となります。
●B 　サービスのご解約
サービスの解約を希望する
　ご解約内容 ご解約日が属する月はご請求対象となります を解約する
　ご解約希望月 年月をもって解約する
機器回収について ケーブルモデム・ＩＰ電話ＴＡの回収希望日
（日曜祝日を除く）		 年月日頃
　備　　　　考
●C 　サービスの休止／再開
サービスの休止/休止再開を希望する
休止/休止再開内容 休止／再開日が属する月はご請求対象となります する
休止／再開希望月 休止の最長期間は6ヶ月間です。
(モデムはお客様保管となります。休止の再開を希望する場合はご希望の20日前までにご連絡ください）		 年月をもって休止（再開）する
備　　　　考

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